Dalak nedir?

Dalak karnın içinde yerleşik bir organdır. Karnın tam olarak sol üst köşesinde durur. Mide ve pankreasın kuyruğu ile yakın komşuluktadır; hatta bu komşuluk o kadar yakındır ki dalak bu organlara yapışık halde olabilir. Ayrıca, kalın bağırsağın sol köşesi, sol böbrek ve sol böbreküstü bezi ile de komşuluk yapar.

Dalak üst karında yerleşik olmasına rağmen sindirim ile hiçbir ilgisi yoktur ve retiküloendotelyal sistemin bir parçasıdır. Yani kan hücreleri ve bağışıklık sistemini ilgilendiren görevleri vardır. En basit haliyle anlatmak gerekirse, defolu veya yaşlı kan hücrelerini kan akımından temizler ve bazı bakterilere karşı savunmanın belkemiğini oluşturur. Dalak oldukça yüksek bir kan akımına sahiptir. Tıpkı karaciğer gibi, içi kanla dolu bir sünger gibidir. Bu nedenle dalak yaralanmaları hayatı tehdit edici düzeyde kanamaya yol açabilir.

 

Kist nedir?

İçi sıvı ile dolu olan anormal oluşumların tümüne kist adı verilir. Diğer bir deyişle, kist terimi anormal bir oluşumun içinin dokudan oluşmadığını, sıvıdan oluştuğunu ifade etmek için kullanılır. En basit haliyle, su ile dolu balon şeklinde olan anormal yapılarak kist denir diyebiliriz. Bu aşamada, diğer bazı terimlerden de bahsetmek doğru olacaktır. “Komplike kist” terimi, kistin içinde enfeksiyon veya kanama gibi olaylar meydana geldiğini  yani kistin içinde ortalığın karıştığını ifade eder. “Kompleks kist” terimi ise, kistin duvarında veya içinde tümör açısından şüphe uyandıran oluşumların olduğunu anlatır. “Solit-kistik kütle” terimi, anormal bir oluşumun hem katı yani doku parçalarından oluşan hem de kist şeklinde olan kısımları olduğunda kullanılır.

 

Dalak kistlerinin hangi tipleri vardır?

Dalaktaki kistler doğumsal veya sonradan edinilmiş olabilirler. Ancak, ülkemizdeki görülme oranları göz önünde bulundurulduğunda, tıpkı karaciğer kistlerinde olduğu gibi, dalak kistleri de “parazitlere bağlı olanlar ve olmayanlar” şeklinde iki ana başlık altında değerlendirmek daha doğru olur. Gerçekten de, Türkiye’nin de dahil olduğu bazı coğrafik bölgelerde dalak kistlerinin önemli bir kısmını hidatik kistler oluşturur. Hidatik kistler halk arasında “köpek kılı kisti” olarak bilinir ve etkeni bir parazittir.

Parazite bağlı olmayan kistler ise yine kendi aralarında ikiye ayrılabilirler: neoplastik (tümör niteliğinde) olanlar ve olmayanlar. Tümör niteliğinde yani neoplastik olmayan kistlerin büyük bir kısmını basit kistler ve doğumsal kistler oluşturur. Bu kistler ya doğumsaldır ya da geçirilmiş iltihabi durumlardan yadigar kalırlar.

Bazen pankreas iltihaplanmasının sonucu olarak gelişen ve psödokist adı verilen oluşumlar dalağın içinde veya dalaktan ayırt edilemeyecek derecede yakınında ortaya çıkabilirler. Bunlar nadiren de olsa dalak kisti zannedilebilir. Ancak hem oluşum nedenleri hem de tedavileri dalak kistlerinden farklıdır.

 

Dalağın parazite bağlı kisti nedir?

Ekinokok adı verilen bir parazitin enfeksiyonu sonucu gelişir. Ekinokoklar, tenyalar gibi halkalı tipte solucanlardır. Ancak, insan, Ekinokokların evrimini tamamlaması için uygun bir konak değildir; bu nedenle, Ekinokoklar insanda larva şeklinde kalıp, evriminin son basamağı olan halkalı solucan şekline dönüşemezler. Yine bu nedenle, insanlar Ekinokok enfeksiyonu için bulaştırıcı değildir; diğer bir deyişle, insandan insana Ekinokok bulaşmaz. Peki kimden bulaşır Ekinokok insanlara? Paraziti yayan canlılar parazitin evrimini tamamladığı canlı türleri olan kurt cinsi (köpek, tilki, vs.) hayvanlardır. Bunların dışkısı ile atılan parazit yumurtaları çevreye yayılır ve insanlar bunu ağız yoluyla aldığında enfeksiyon meydana gelebilir. Dolayısıyla, Ekinokok enfeksiyonu yani hidatik kist sadece köpek besleyen veya seven kişilerde görülmez.

Ekinokok enfeksiyonunun en sık görüldüğü organ karaciğer olmakla birlikte, bu enfeksiyon vücuttaki tüm organlarda ve anatomik bölgelerde ortaya çıkabilir. Larva şeklindeki parazitlerin meydana getirdiği anormal oluşumlara “hidatik kist” adı verilir. Halk arasında “köpek kılı kisti” veya “köpek kisti” olarak da bilinir. Hidatik kistler de tüm canlılar gibi doğar, büyür, yaşlanır ve ölürler. Yaşam döngülerindeki farklı aşamalara göre farklı şekiller alabilirler.

 

Dalağın neoplastik kisti nedir?

Neoplastik terimi tümör niteliğinde olmayı ifade eder. Dalağın neoplastik kistleri selim veya habis olabilirler. Bunlara kısaca “kistik tümörler” adı verilir.

Selim kistik tümörlerin bir kısmı kansere dönüşme riskine sahiptir. Habis kistik tümörler yani kistik kanserler ya doğrudan dalağın içindeki hücrelerden gelişirler ya da başka organlardaki kistik kanserlerin dalağa yayılması sonucunda (kistik metastazlar) ortaya çıkarlar. 

Dalağın içindeki farklı hücre tiplerinden farklı kistik tümörler gelişebilir. Bunlar arasında en sık görülenler lenfanjiyomlardır.

 

Dalağın basit kisti nedir?

Bu kistler ya doğumsaldır ya da geçirilmiş iltihabi durumlardan yadigar kalırlar. İsimden de anlaşılacağı gibi, basit kistler sıklıkla hiçbir tehlike oluşturmazlar. Bu kistlerin içi berrak bir sıvı ile doludur. Değişik büyüklüklerde ve sayıda olabilirler. Bu kistler ne kötü bir hastalık barındırırlar ne de kötü bir hastalığa dönüşürler. Karaciğerin basit kistleri ile ilgili en önemli sıkıntı bazen bu kistlerin neoplastik yani tümör niteliği taşıyan kistlerden veya parazite bağlı kistlerden ayırt edilememesidir.

 

Dalağın doğumsal kistleri nedir?

Bu tip kistler insanın embriyolojik gelişimi sırasında meydana gelirler. Dalağın doğumsal kistleri arasında en sık görüleni epidermoid kistlerdir. Bu kistlerin kansere dönüştüğüne dair hiçbir kanıt yoktur. Ancak bu kistler çok büyük boyutlara ulaşabilirler ve bu durumda hem patlama riskleri hem de şikayete yol açma olasılıkları artar.

 

Dalak kistleri hangi şikayetlere yol açar?

Öncelikle halk arasında sıkça kullanılan “Dalağım şişti,” kalıbının tamamen yanlış olduğunu belirteyim. Çok koşunca, çok yorulunca, vs. dalak şişmez. Dalağın büyümesine neden olan dalağın kendi hastalıkları veya sistemik hastalıklardır. Dalak bağışıklık sisteminin bir parçası olduğu için, sistemik olan hastalıkların hepsinde etkilenme olasılığı mevcuttur. Dalağın büyümesine “splenomegali” adı verilir. Dalağın anormal şekilde fazla çalışmasına ise “hipersplenizm” adı verilir. Sıklıkla bu iki kavram birbiriyle karıştırılır. İkisi bir arada da olabilirler, tek başlarına da. 

Dalak kistleri ve tümörleri, günümüzde sıklıkla tesadüfen yani dğer hastalıklar ve alakasız şikayetler nedeniyle yapılan incelemelerde saptanırlar. Devasa boyuta gelmiş dalak kistleri ve tümörleri için dahi bu geçerli olabilir çünkü bunlar genellikle belirgin bir şikayete yol açmazlar.

En sık görülen şikayet karın ağrısıdır. Ağrı genellikle karnın üst kısmındadır ancak sırta ve sol omza yansıyabilir. Ağrı farklı mekanizmalarla oluşabilir. Örneğin, dalak kistlerinin içindeki basınç yükselirse, kistin duvarındaki gerilime bağlı olarak karnın üst karında ağrı ortaya çıkabilir. Bu durum, genellikle, kistin içindeki sıvının artması veya kistin içine kanama olması sonucunda oluşur. Nadiren de olsa, kist içindeki sıvı mikroplarla istila edilebilir ve kist bir apseye dönüşebilir. Bu durumda tablo biraz daha gürültülü seyreder; karın ağrısına enfeksiyon bulguları (ateş, titreme, vs.) da eklenir. Ağrıya neden olan bir mekanizma da, kistin büyüyerek dalağı kaplayan zarı germesidir. Kistlerin diyaframa yakın yerleşimli olması halinde karın ağrısı sol omza da yansıyabilir.

Hastalar karınlarında ellerine gelen veya doğrudan dışarıdan görünen sertlikle başvurabilirler. Yine kistler eğer belli bir boyutun üzerine çıkarlarsa, çevre organlara baskı (mide, böbrek, pankreas) yaparak bu organlarla ilişkili şikayetlere yol açabilirler.

Dalak kistleri ile ilgili en can sıkıcı tablo kistin patlamasıdır. Eğer kist patlarsa, dalak damarlarından hayatı tehdit edici derecede kanamalar meydana gelebilir.

 

Dalak kistleri için hangi tanı yöntemleri kullanılır?

Laboratuvar tetkikleri dalak kistlerinin teşhisinde çok yardımcı değildirler. Ancak, kistlerin yol açtığı sorunları tanımlamak ve bu sorunların ciddiyetini belirlemek için sıkça kullanılırlar. Ayrıca, dalağın işlevinin normal devam edip etmediğini kontrol etmek için kan testlerinden faydalanılır. Dalağın parazite bağlı kistlerinde sorumlu parazitin vücutta var olup olmadığını ispatlamaya yarayan tetkikler kullanılır. Bu parazitler için kandan bakılan serolojik testler tercih edilir. Ancak, bu testler her zaman doğru sonuç vermeyebilir. Bu testlerin kullanımı rutin olmayıp, bunlar günümüzde genellikle sadece arada kalınan olgularda tercih edilirler.  Yine parazite bağlı dalak kistlerinde, vücut kiste karşı alerjik reaksiyon gösterdiği için alerjik durumu gösteren bazı değerlerde değişiklik saptanabilir. Son olarak, tümör niteliğinde olan dalak kistlerinde tümör belirteçlerinin sınırlı bir yeri olabilir.

Dalak kistlerinde teşhisin belkemiğini yine radyolojik yöntemler oluşturur. Sadece dalak kistleri için değil, tüm üst karın şikayetleri için ilk tercih edilmesi gereken yöntem ultrasondur. Diğer bölümlerde de ultrasonun avantajlarını belirttim. Hali hazırda her sağlık kuruluşunda bulunması, radyasyon riski olmaması, hiçbir yan etkiye sahip olmaması, kolay uygulanabilir olması ve ucuz olması ultrasonu mükemmel bir tanı aracı kılar. Ancak ultrasonun yetersiz kaldığı durumlar olabilir.

Ultrasonun yetersiz kaldığı durumlarda BT (tomografi) ve MR (manyetik rezonans görüntüleme)'den faydalanılabilir. Bu yöntemler, teşhisin dışında, tedavinin planlanması aşamasında da oldukça yardımcıdırlar; öyle ki bu yöntemler sayesinde kistin çevresi ile olan ilişkileri değerlendirilerek, uygulanacak tedavinin şekli ve tedavi sırasında dikkat edilecek noktalar belirlenebilir.

Son olarak, nispeten daha güncel olmakla ve nadir kullanılmakla birlikte, endoskopik ultrason da dalak kistlerinin değerlendirilmesinde rol oynayabilir. 

 

Dalak kistleri ne zaman ve nasıl tedavi edilir?

Farklı tipteki dalak kistlerine yaklaşımı yarı ayrı özetleyeceğim fakat burada genel prensipleri sunmak istiyorum. Bir dalak kistine müdahale edilmesi gerektirecek nedenler şunlardır:

 

Dalak kistlerinde uygulanan tedavi yöntemleri nelerdir?

Dalak kistlerinin tedavisinde kullanılan başlıca üç tip tedavi mevcuttur: İlaç tedavisi, radyolojik tedavi, cerrahi tedavi. Bu tedavilerden hangisinin veya hangilerinin yapılacağını kistin tipi, kistin yerleşimi ve hastanın özellikleri belirler.

İlaç tedavisi kullanılan tek kist tipi hidatik kisttir. En çok tercih edilen ilaç albendazoldür. Sorun şudur ki ilaçlar hidatik kistin tedavisinde tek başlarına yetersiz kalırlar. Bu nedenle ya diğer tedavilere yardımcı olarak ya da başka tedavi seçeneklerinin mümkün olmadığı durumlarda kullanılırlar. Gerçekten de, sıklıkla, hidatik kisti iyileştirici etkilerinden çok kistin bulaşıcılığını azaltmak amacıyla tercih edilirler. Böylece, radyolojik veya cerrahi tedaviler sırasında veya sonrasında kist içeriği ile bulaş olursa, bu bölgelerde enfeksiyon gelişme riskini azaltırlar.

Radyolojik tedaviler farklı şekillerde uygulanabilir. Neoplastik kist yani kistik tümör şüphesi veya tanısı varsa radyolojik tedavi uygulanamaz. Bunların ortak yönü genel anestezi gerektirmeksizin, görüntüleme eşliğinde ciltten girilerek yapılabilmeleridir. Hidatik kist için tercih edilen radyolojik yönteme PAIR (percutaneous aspiration-injection of scolocide-reaspiration) adı verilir. Görüntüleme eşliğinde ciltten girilerek dalak dokusu geçilir ve kiste girilir. Önce kistin sıvı içeriği çekilerek kist boşaltılır. Daha sonra kistin içine larvaları öldüren bir kimyasal madde verilir. Sonunda bu kimyasal madde de boşaltılır ve kist içi yıkanarak temizlenir. Duruma göre kist içine bir tüp yerleştirilebilir. PAIR tedavisinin avantajları genel anestezi ve cerrahi müdahale gerektirmemesidir. Ancak, ne yazık ki, sadece bazı kist tipleri PAIR tedavisi için uygundur. Ayrıca, kist duvarı ve boşluğu vücutta kaldığı için işlem sonrasındaki bir dönemde enfeksiyon gelişimi riski taşır.

Dalak kisti şikayete yol açar hale geldiyse, görüntüleme eşliğinde ciltten kistin içine girilip kist sıvısı emilir. Kistin tekrarlaması için kimyasal madde enjeksiyonu yapılabilir. Eğer dalak kisti enfekte olup apseye dönüşmüşse, yine radyolojik olarak benzer şekilde boşaltılıp içine drenaj tüpü yerleştirilebilir. Eğer dalak kistinin içine veya kistin delinmesi sonucunda dalağın dışına doğru kanama varsa, anjiyografi ile ilgili dalak damarı kapatılarak kanama durdurulabilir. Ancak, üzerine basa basa belirtmek isterim ki, bu tip sorunların oluştuğu hastalar genellikle ya radyolojik müdahaleye uygun olmaz ya da radyolojik tedaviyi bekleyecek kadar zamanları yoktur. Diğer bir deyişle, bu tip hastaların çoğu cerrahi olarak tedavi edilir.

Cerrahi tedavi, tüm dalak kisti tiplerinde uygulanabilen tek tedavi yöntemidir. Farklı cerrahi tedavi yöntemleri mevcuttur. Hangi cerrahi yöntemin uygulanacağını belirleyen unsurlar kistin boyutu ve tipi, kistin yerleşimi ve cerrahın tecrübesidir. Tüm cerrahi tedavi şekilleri açık veya kapalı (laparoskopik, robotik) yöntemle uygulanabilir. Nedir bu cerrahi tedavi yöntemleri onu özetleyeyim. Birincisi “kısmi kistektomi” adı verilen ve kist duvarının bir kısmının çıkartılması ve açılan pencereden kist içeriğinin temizlenmesini tanımlayan yöntemdir. İkinci yöntem ise “total kistektomi” adı verilen ve kistin çevresindeki bir miktar sağlıklı dalak dokusu ile birlikte bir bütün halinde çıkartılmasını tanımlayan yöntemdir. Üçüncü bir yöntem ise, dalağın kisti içeren kısmının çıkartılmasıdır. Dördüncü ve en sık tercih edilen yöntem ise dalağın bütünüyle çıkartılmasıdır. Dalağın bütünüyle çıkartılmadığı ilk üç tedavi tipinde amaç dalağı korumaktır. Ancak bu tedavi yöntemleri hem her kist için uygun değildir hem de belirgin cerrahi tecrübe gerektirir.

Burada en kritik nokta kistik tümörlerin tedavisidir. Eğer kistik tümör şüphesi veya tanısı varsa, birinci yöntem yani kısmi kistektomi kesinlikle uygulanamaz. Eğer kistik tümörün selim olduğu düşünülüyorsa, duruma göre son üç yöntemden biri uygulanabilir. Ancak hangisi uygulanırsa uygulansın, onkolojik prensiplere uygun davranılmalıdır: Kisti patlatılmamalı ve kist içeriği karna yayılmamalı, kistin bütünü çıkartılmalıdır. Bunları sağlamak için genellikle kiste hiç yaklaşmadan dalağın kisti içine alan bir bölümünü veya dalağın tamamını çıkartmak tercih edilir. Kistik kanser şüphesi halinde ise en ideal tercih dalağın bütünüyle çıkartılması ve ilgili lenf bezlerinin temizlenmesidir. Diğer tüm kist tiplerinde, duruma göre tüm yöntemler kullanılabilir. 

Dalak ameliyatları ile ilgili daha ayrıntılı bilgi almak için lütfen “dalak cerrahisi” bölümünü okuyunuz.

 

Dalak kisti nedeniyle herhangi bir tedavi uygulanmayan kişilerin takibi nasıl yapılır?

Dalaktaki bir kistin tedavi edilmeden takip edilebilmesi için zaten bazı kriteleri doldurması gereklidir: Hidatik kistin bazı tipleri veya kistik tümör olmamalı, şikayete veya soruna yol açmamış olmalı ve 5 santimetreden küçük olmalı. Bu kriterleri dolduran bir kisti altı ay sonra ultrason ile değerlendiriyorum. Değişiklik yoksa senelik ultrason takibine alıyorum. Değişiklik ortaya çıkması halinde tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntülemeden (MR) faydalanmak gerekebilir veya doğrudan cerrahi tedavi kararı alınabilir.

 

Dalak kistleri tedavi edildikten sonra nasıl takip edilirler?

Takipte yine radyolojik yöntemler ön plandadır. Basit veya doğumsal kistler eğer cerrahi olarak tedavi edilmişse, hastanın şikayeti olmadığı sürece takibe gerek yoktur. Çünkü cerrahi sırasında kistten elde edilen parça ile zaten kesin tanı konur ve kist tekrar etse dahi şikayete yol açmadığı sürece tedavi gerekçesi yoktur. Oysa, patolojik tanının mümkün olmadığı radyolojik tedavisi sonrası ise takip şarttır çünkü tekrarlayan kistlerin basit kist dışında bir tip kist olma riski vardır. Bu takip işlemi yapan Girişimsel Radyoloji uzmanları tarafından yapılır.

Dalağın neoplastik kistleri yani kistik tümörlerinin ameliyat sonrası takibi elzemdir. Kist selim olsa dahi, aynı veya farklı bir alanda tekrarlama riski olduğu için belli aralıklarla takip edilmelidir. Benim tutumum selim kistik tümörleri için ameliyattan sonraki iki sene için her altı ayda bir, sonra senede bir ultrasonla takip etmektir. Eğer takip ultrasonlarında şüpheli bir bulgu görürsem, diğer görüntüleme yöntemlerinden (tomografi, MR) faydalanıyorum. Dalağın habis kistik tümörleri yani kistik kanserleri ise Tıbbi Onkoloji uzmanları ile birlikte takip edilir. Tüm kanser tiplerinde tedavi sonrası takip protokolü üç aşağı beş yukarı aynıdır. Önce üç aylık, sonra altı aylık, sonra da yıllık takiplere geçilir. Ancak, selim tümörlerden farklı olarak, kistik kanserler genellikle tomografi ile takip edilirler. Ayrıca, kanserin olası yayılımını tespit etmek için tomografi ile sadece dalak değil, birçok organ görüntülenir.

 

Dalak kistleri tedavi sonrasında tekrar edebilir mi?

Dalağın bütünüyle çıkartıldığı kişilerde, eğer bu bir kanser değil ise, tekrarlama diye bir durum söz konusu değildir çünkü artık dalak yoktur. Ancak eğer dalak tamamen çıkartılmamışsa veya kistik kanser söz konusu ise durum değişir.

Dalağın basit ve doğumsal kisti, eğer cerrahi olarak bütünüyle çıkartılmamışsa, aynı yerde tekrar ortaya çıkabilir. Eğer dalağın basit veya doğumsal kisti radyolojik tedavi sonrasında ısrarla tekrarlıyorsa, bunun gerçekten basit bir kist olup olmadığını bir kez daha gözden geçirmek gerekir. Zira, bazen kistik tümörler de basit kistler gibi görünebilirler. Bu durumda yapılacak en uygun yaklaşım kistin cerrahi olarak çıkartılması olacaktır. Böylece hem elimizde kesin bir patolojik tanı olur, hem de tanı eğer kistik tümör ise uygun tedavisi ve eğer basit kist ise daha etkili tedavisi yapılmış olur.

Kistik tümörlerde ise durum oldukça farklıdır. Selim kistik tümörler tedavi edilmeden önceki yerlerinde tekrarlayabilirler. Bunun sebebi kistin tamamen çıkartılamamış olması veya tümörün içinde bir kanser odağı olması olabilir. Kistik kanser tanısı durumunda genellikle dalak bütünüyle çıkartıldığı için tekrarlama ya karın içinde başka bir bölgede ya da uzak organlarda ortaya çıkar.

 

Son Söz

Dalak kistlerinin çoğu doğumsaldır. Dalak kistleri genellikle belli bir boyuta ulaşmadan şikayete yol açmazlar. Dalak kistleri her zaman tedavi gerektirmezler. ancak eğer kist tümör niteliğinde olan veya parazite bağlı olan bir kist ise, kanama veya enfeksiyon gelişmişse, boyutu 5 santimetreden büyük ise tedavi edilmelidir.