Pankreas nedir?

Pankreas karnın içinde yerleşik bir salgı bezidir. Hem ekzokrin hem de endokrin salgı bezi özelliğine sahiptir. Ekzokrin terimi, salgı bezinin ürettiği maddeleri bir kanal aracılığıyla boşluklu bir organa akıttığını tanımlar. Endokrin terimi ise, salgı bezinin ürettiği maddeleri kan akımına verdiğini ifade eder. Endokrin bezlerin ürettiği maddelere hormon adı verilir.

Pankreasın ekzokrin işlevi sindirim ile ilgilidir. Farklı tiplerde “sindirim enzimleri” üretir. Ürettiği sindirim enzimlerini ana pankreas kanalı aracılığıyla onikiparmak bağırsağına akıtır. Pankreas ana kanalı, onikiparmak bağırsağına açılmadan hemen önce ana safra kanalı ile birleşerek ortak bir havza (tıbbi adıyla “ampula Vateri”) oluşturur. Ampula Vateri adlı havzada biriken salgılar, “papila Vateri” adı verilen ve onikiparmak bağırsağının ikinci kısmında yer alan çıkıntı şeklindeki bir açıklıktan onikiparmak bağırsağının içine dökülürler. Bu salgılar, midede küçük parçalara ayrılarak ve kısmen sindirilerek gelen besinlerin tam sindirimini sağlarlar.

Pankreasın endokrin işlevi ise birçok sistemi ilgilendirir. Pankreasın içindeki endokrin bezler tüm pankreas dokusunun sadece %2'sini oluştursa da hayati öneme sahiptirler. Bu endokrin bezler pankreas içindeki endokrin hücre adacıklarında yer alırlar. Bu adacıklar içinde birçok tipte endokrin hücre bulunur ve herbiri farklı hormonlar salgılar. Bunlar içinde en meşhuru insülindir. İnsülin, çoğunuzun bildiği gibi, vücuttaki metabolik işlevleri düzenleyen en önemli hormonlardan biridir. Şeker yani glikoz, yağ ve protein metabolizmasında kritik role sahiptir. İnsülin eksikliğinde veya vücuttaki hücrelerin insüline yanıty vermemesi halinde “diyabet (diabete mellitus, şeker hastalığı)” ortaya çıkar. Pankreasın endokrin bezlerinden salgılanan diğer önemli hormonlar arasında glukagon, somatostatin, pankreatik polipeptit, vs. yer alır.

Pankreas merkezi yerleşimli bir organ olduğu için birçok organa ve büyük damara komşudur. Bu nedenle pankreas cerrahisi zor ve tecrübe isteyen bir cerrahidir. Bunu daha iyi anlatabilmek için gelin pankreasın anatomisine de kısaca bir göz atalım. Bu arada, siz de anatomiyi gözünüzde daha iyi canlandırmak için yandaki resimlere göz atabilirsiniz. Göğüs boşluğu ile karın boşluğunu ayıran sınır diyafram kasıdır. Üst karın, diyafram kası ile kalın bağırsağın yatay parçası arasında kalan bölgedir, ön ve arka kısım olmak üzere iki ayrılır. Önde sindirim sistemi organları, arkada ise böbreküstü bezleri, böbrekler ve idrar yolları yer alır.

Diyaframın hemen altında sağdan sola doğru sırasıyla karaciğer, mide ve dalak yer alır. Mide onikiparmak bağırsağı (duodenum) ile devam eder. Onikiparmak bağırsağı C harfi şeklinde bir organdır ve dört kısma ayrılır; bunlardan ikinci kısma safra ve pankreas kanalı açılır. Karaciğer ile onikiparmak bağırsağı yakın komşuluk içindedir ve bu iki organ arasındaki bağlar içinde ana safra kanalı ve karaciğer ana damarları yer alır. Duodenum ince bağırsağın geri kalan kısmı ile devamlılık gösterir. Midenin hemen arkasında pankreas yer alır. Pankreasın baş kısmı, C şeklindeki onikiparmak bağırsağının C'sinin içini doldurur. Dolayısıyla, onikiparmak bağırsağı ve pankreasın baş kısmı, birbirine yapışık ve aynı damarlardan kan alan iki organdır. Pankreas gövdesi ve kuyruğu sola doğru devam eder. Pankreas gövdesi ve kuyruğuna, seyri boyunca, dalak damarları eşlik eder. Sonunda, kuyruk kısmı dalağa bitişik bir alanda sonlanır.

 

Kist nedir?

İçi sıvı ile dolu olan anormal oluşumların tümüne kist adı verilir. Diğer bir deyişle, kist terimi anormal bir oluşumun içinin dokudan oluşmadığını, sıvıdan oluştuğunu ifade etmek için kullanılır. En basit haliyle, su ile dolu balon şeklinde olan anormal yapılarak kist denir diyebiliriz.

Bu aşamada, diğer bazı terimlerden de bahsetmek doğru olacaktır. “Komplike kist” terimi, kistin içinde enfeksiyon veya kanama gibi olaylar meydana geldiğini  yani kistin içinde ortalığın karıştığını ifade eder. “Kompleks kist” terimi ise, kistin duvarında veya içinde tümör açısından şüphe uyandıran oluşumların olduğunu anlatır. “Solit-kistik kütle” terimi, anormal bir oluşumun hem katı yani doku parçalarından oluşan hem de kist şeklinde olan kısımları olduğunda kullanılır.

 

Pankreasta hangi tip kistler görülür?

Pankreasın kistleri ikiye ayrılır: Psödokist ve diğerleri. Bu ayırım oldukça kritiktir çünkü psödokistlerin doğal hikayesi ve tedavisi diğer kistlerden tamamen farklıdır. Diğer kist tipleri içinde en önemli olan grup neoplastik kistlerden oluşan gruptur. Neoplastik kistlere “kistik tümör” de denir ve bunlar selim veya habis olabilirler.

 

Pankreastaki solit-kistik kütleler de pankreas kistleri gibi mi değerlendirilir?

Kesinlikle hayır. Kafanızı fazla karıştırmak istemiyorum, bu nedenle olabildiğince basit şekilde açıklamaya çalışacağım. Solit-kistik terimi, katı bir kitlenin içinde yer yer kistik alanların olduğunu yani katı dokunun içinde kistler olduğunu ifade eder. Solit-kistik kütlelerin ayırıcı tanısında yer alan hastalıklar tamamen farklıdır. Bu tip görüntüyle en sık ortaya çıkan hastalıklar pankreas kanserleri, pankreasın nöroendokrin tümörleri ve solit psödopapiler tümörlerdir.

Bazen raporlarda kistik kütle içinde solit alanların görüldüğü şeklinde bir cümleye rastlayabilirsiniz. Bu cümle kütlenin aslında bir kist olduğunu ancak kist duvarında veya kist içinde katı parçalar olduğunu anlatmak için kullanılır. Yani solit-kistik terimi “katı içinde kist”, bu tanım ise “kist içinde katı” demektir.

 

Pankreas psödokisti nedir?

“Psödo” terimi sahte veya yalancı anlamına gelir. Dolayısıyla, “psödokist” terimi, kist şeklinde görülen bir oluşumun aslında gerçek bir kist olmadığını ifade eder. Tıbbi olarak gerçek kistin tanımı şudur: Duvarın epitel hücrelerinden oluşan ve içi sıvı ile dolu olan anormal oluşum. Pankreas psödokistlerinin oluşum mekanizması ve yapısı ise bu tanıma uymaz. Neden? Açıklayayım.

Pankreasın akut veya kronik iltihabında (akut – kronik pankreatit) pankreas kanalları harap olursa pankreas salgısı karın boşluğuna akar. Bir süre sonra biriken pankreas sıvısı çevre dokular tarafından sınırlanır. Dokuların pankreas sıvısına gösterdiği tepki sonucunda, sıvının çevresinde sıvıyı hapseden bir nedbe dokusu meydana gelir. Psödokist duvarını oluşturan bu nedbe dokusu epitel hücrelerinden değil, bağ dokusu hücrelerinden oluşur. Bu nedenle pankreas psödokistler gerçek kist olarak kabul edilmezler. Sonuç olarak, pankreas psödokistleri, en basit haliyle, karnın içinde pankreas sıvılarından oluşan gölcüklerdir.

 

Pankreasın neoplastik kisti nedir?

Neoplastik terimi, anormal bir oluşumun tümör niteliğinde olduğunu ifade eder. Yukarıda da belirttiğim gibi, neoplastik kistlere kistik tümör denir. Pankreasın kistik tümörleri selim veya habis yani kanser olabilirler. Pankreasın kistik tümörleri özelliklerine göre farklı tiplere ayrılırlar:

 

Pankreas kistleri kalıtsal hastalıklarla ilişkili olabilir mi?

Evet. Bazı kalıtsal hastalıklarda pankreasta kistler gelişebilir. Bunlar arasında en sık karşılaşılanlar von Hippel Lindau sendromu, erişkin tipi polikistik böbrek hastalığı ve kistik fibrozistir. Bu hastalıklara eşlik eden pankreas kistleri basit veya neoplastik tipte olabilir. Dolayısıyla, bu hastalıklara sahip olan bireylerin pankreas kistleri açısından takibi gerekir.

 

Pankreas kistleri hangi şikayetlere yol açar?

Pankreas psödokistlerini hariç tutarsak, pankreas kistlerinin çoğu günümüzde artık tesadüfen saptanmaktadır. Tarama amacıyla, müphem şikayetler nedeniyle veya başka hastalıklar nedeniyle yapılan incelemelerde tesadüfen ortaya çıkabilirler. Kısacası, hiçbir şikayete yol açmayabilirler.

Pankreas kistleri ile ilgili en sık şikayet karın ağrısıdır. Bu ağrı, genellikle karnın üst kısmında hissedilir ve bir dolgunluk veya rahatsızlık hissi şeklinde olabilir. Belli bir boyuta gelen kistler çevre organlara baskı yaparak bu organlarla ilişkili şikayetlere yol açabilirler. Örneğin, mideye baskı yapan büyük bir pankreas kisti erken doyma ve kilo kaybı gibi şikayetlere neden olabilir. Yine, pankreas başında yerleşik bir kist, onikiparmak bağırsağına baskı yaparak tıkanıklığa yol açabilir. Bunun sonucunda safralı kusma gibi şikayetler ortaya çıkabilir. Pankreas kistleri eğer pankreas kanalında tıkanıklığa yol açarlarsa, akut pankreatit yani ani pankreas iltihaplanmasına neden olabilirler. Aynı şekilde, bu kistler ana safra kanalına baskı yapıp sarılığa yol açabilirler.

Pankreas psödokistlerine özgü ve oldukça can sıkıcı olan bir şikayet de çevre dokuların ve organların erozyona ve travmaya uğramasıdır. Pankreas iltihabının etkilerine pankreas psödokistlerinin de baskısı eklenince, çevre dokularda ciddi hasar meydana gelebilir. Örneğin, büyük damarlardan (özellikle dalak damarları) birine erozyona uğrayıp kanamaya yol açabilir. Bu tip sorunlar nadiren de olsa ölümcül olabilecek ölçüde şiddetli olabilir.

 

Pankreas kistlerinin teşhisinde ve ayrımında hangi tetkikler kullanılır?

Pankreas kistlerinin teşhisinde ve ayrımında radyolojik incelemeler, endoskopik yöntemler ve laboratuvar testlerinden faydalanılır. Bu konuda en kritik olan ise radyolojik incelemeler yani görüntüleme yöntemleridir.

Ultrasondan sonraki basamak genellikle BT (tomografi) veya MR (manyetik rezonans görüntüleme) olur. Pankreas kistlerinde her iki yöntemin duyarlılıkları birbirine yakın olsa da, son dönemde MR daha ön plana çıkmaya başlamıştır. Benim de ultrasondan sonraki basamak olarak tercih ettiğim radyolojik yöntem MR’dir. BT veya MR’de damardan verilen kontrast madde eşliğinde, kist duvarının ve içinin özellikleri değerlendirilir.

Henüz çok yaygın olarak kullanılmasa da, pankreas kistlerinin tanısı ve ayrımında oldukça önemli bir yere sahip olan bir yöntem de EUS (endoskopik ultrason, endosonografi)’tur. EUS için ucunda ultrason cihazı olan bir endoskop kullanılır. Pankreas, hemen mide ve onikiparmak bağırsağı komşuluğunda olduğu için, endoskopik ultrason ile rahatlıkla ve kapsamlı bir şekilde değerlendirilebilir. Aynı zamanda, EUS eşliğinde kistin içindeki sıvıdan örnek alınabilir. Kistin içinden alınan sıvı hem patolojik hem de biyokimyasal incelemeye gönderilir. Patologlar sıvıda tümör hücresi olup olmadığını araştırırlar. Laboratuvarda ise kist sıvısı içindeki amilaz ve CEA düzeyi tespit edilir. Bu sonuçlar, radyolojik ve endoskopik inceleme sonuçları ile biraraya getirilerek değerlendirilidir.

Kan testleri arasında en sık kullanılanlar amilaz ve tümör belirteçleri ölçümüdür. Kan amilazı psödokistin sebat ettiği veya büyüdüğü olgularda sürekli yüksek kalma eğilimindedir. Hatta, hasta eğer aktif olarak pankreas iltihabı geçirmiyorsa, kan amilazı yüksek olan bir hastada pankreastaki bir kistin psödokist olma olasılığı yüksektir çünkü diğer tip pankreas kistlerinde kanda amilaz yüksekliği beklenmez. Tümör belirteçleri herhangi bir tümöre özgü ve çok duyarlı olmamakla birlikte, hem bir fikir vermesi hem de takip kullanılmak üzere kullanılabilir. Bunlar arasında CEA (karsinoembriyonik antijen) ve CA 19-9 (karbonhidrat antijen 19-9)  pankreas tümörleri için en sık kullanılanlardır.

 

Pankreas kistleri mutlaka tedavi edilmeli midir?

Hayır. Bir pankreas kistinin tedavi edilip edilmemesi gerektiğini belirleyen başlıca unsurlar kistin tipi ve boyutu, şikayete yol açıp açmadığıdır.  Giderek artan oranda tespit edildikleri için pankreas kistleri son dönemde oldukça popüler hale geldiler ve bu nedenle gün geçmiyor ki pankreas kistlerinin tanısı ve tedavisi konusunda yeni bir kılavuz çıkmasın. Aşağıda daha ayrıntılı açıklama yapacağım için burada kafanızı karıştırmadan sadece ana prensipleri özetleyeceğim.

Bir pankreas kisti şikayete yol açıyorsa, tipi ne olursa olsun tedavi edilir. Eğer pankreas kisti bir kistik tümör ise ve hangi tip olduğu belirlenemiyorsa tedavi edilir. Kistik tümörlerin bazı tipleri, eğer kist boyutu 3 santimetrenin altında ise, takip edilebilir.

 

Pankreas psödokistleri ne zaman ve nasıl tedavi edilir?

Eskiden pankreas psödokistleri ile ilgili “6’lar kuralı” vardı: Eğer psödokist 6 haftadan uzun süre boyunca sebat ederse ve 6 santimetreden büyük ise tedavi edilmelidir. Ancak, zaman içinde psödokistlerin doğal seyrinin herhangi bir müdahaleyi haklı kılacak ölçüde tehlikeli olmadığı anlaşıldı. Bu gün artık gelinen nokta şudur: Pankreas psödokistleri, boyutları ne olursa olsun, şikayete yol açmadığı ve enfekte olmadıkları sürece sadece takip edilirler.

Pankreas psödokistleri belli bir boyuta ulaşınca çevre organlara baskı uygulayabilirler. Pankreas komşuluğunda yer alan mide ve onikiparmak bağırsağına baskı oluşması sonucunda bu organlarda tıkanıklık meydana gelebilir. Bunun sonucunda ağızdan alınan besinler ve bu organların salgıları ince bağırsağa geçemez ve birikirler. Bu da yemek yedikten sonra veya hiç yemek yemeden dahi kusma ile sonuçlanır. Yine, çevre dokulara baskı ve gerginlik sonucunda karın ağrısı ortaya çıkabilir. Psödokistin aşırı derecede büyüdüğü durumlarda, karın içi basıncın artışına ve diyafram kasının yukarı itilmesine bağlı olarak solunum sıkıntısı meydana gelebilir. En can sıkıcı tablo ise psödokistlerin mikroplarla istila edilip dev apseler haline dönüşmesidir. Bu oldukça ağır ve ciddi bir tablodur. Bahsi geçen bu şikayetlerin ortaya çıkması halinde psödokistlerin tedavi edilme zorunluluğu doğar.

Psödokistlerin tedavisindeki mantığı anlayabilmek için psödokistin oluşum mekanizmasını anlamak gerekir. Yazının başlarındaki bir soruda bunu ayrıntılı olarak açıklamıştım. Psödokistin oluşum nedeni, pankreas iltihabına bağlı olarak pankreas kanallarının harap olmasıdır. Harap olan kanallardan dışarıya sızan pankreas salgısı, çevre dokularca sınırlanıp psödokist haline dönüşür. Dolayısıyla, psödokist tedavisinin iki parçası vardır: Biriken suyu boşaltmak ve yeniden dolmasın diye musluğu kapatmak.

Biriken suyu boşaltmak için farklı yöntemler kullanılır. Günümüzde en sık ve öncelikli tercih edilen yöntem endoskopik yöntemdir çünkü pankreas sıvısının normalde akması gereken sindirim sistemine boşalmasını sağlar. Bu yöntemde, psödokistin en belirgin şekilde baskı uyguladığı anatomik bölgeye ulaşılır ki bu bölge genellikle midede ve bazen de onikiparmak bağırsağındadır. Endoskopik cihazlarla mide veye onikiparmak bağırsağının duvarı delinerek psödokistin içine girilir. Mideden kistin içine uzanan özel tüpler yerleştirilir. Böylece psödokist içeriği mideye boşalır. Eğer endoskopik yöntem başarılı olmazsa veya mümkün değilse, radyolojik olarak psödokistin içine bir drenaj tüpü yerleştirilebilir. Bu işlemi Girişimsel Radyoloji uzmanları görüntüleme eşliğinde yaparlar. Ciltten girilen bir iğne ile psödokiste ulaşılır ve psödokistin içine bir dren yerleştirilir. Bu yöntemde pankreas sıvısı dışarı alınır ve hasta tedavi boyunca bir drenaj tüpü ile yaşamak zorunda kalır. Endoskopik ve radyolojik tedavinin mümkün olmadığı veya başarısız olduğu hastalarda ise, son çare olarak cerrahi tedavi uygulanır. Ameliyatla psödokist mideye veya ince bağırsağa dikilir. Böylece psödokistin boşalımı sağlanır.

Gelelim musluğu kapatmaya. Endoskopik veya cerrahi olarak tedavi edilen psödokistlerde musluğun açık kalması çok ciddi bir problem oluşturmaz çünkü zaten pankreas sıvı ait olduğu yere yani sindirim sisteminin içine dökülüyordur. Ancak, mideden veya onikiparmak bağırsağından psödokist içine yerleştirilen ve açıklığı sağlayan stentler sonsuz dek sorunsuz çalışmayabilirler. Bu stent tıkanabilir, yerinden çıkabilir, vs. Buna karşın, radyolojik olarak tedavi edilen psödokistlerde musluk açık kaldığı sürece sürekli bir pankreas sıvı kaybı olur çünkü psödokist içeriği vücut dışına alınıyordur. Bu da uzun dönemde hem sindirimin bozulmasına hem de ciddi sıvı ve elektrolit kaybına yol açabilir. Dahası, hasta tüm bu süre boyunca vücudundan dışarı sarkan bir tüp ile yaşamak zorunda kalır. 

Sonuç olarak, musluğu kapatmaya çalışmadan önce hasta bir süre takip edilir. Zira, eğer harap olan kanal veya kanallar küçük yan dallar ise, bunlar çoğu zaman kendiliğinden kapanırlar. Ancak, eğer ana pankreas kanalı harap olmuşsa, hem kendiliğinden kapanma oranı daha düşüktür hem de kendiliğinden kapanması daha uzun zaman alır. Eğer var olan psödokist ısrarla küçülmüyorsa veya yeni psödokistler ortaya çıkıyorsa, kanala müdahale etmek gerekebilir. Bunun için ERKP (endoskopik retrograt kolanjiyopankreatografi) ile ana pankreas kanalının onikiparmak bağırsağına açılan ağzı genişletilir ve/veya ana pankreas kanalının içine “stent” adı verilen bir tüp yerleştirilir.

Psödokistlerin nadir fakat korkutucu olan bir komplikasyonu da damar hasarıdır. Devam eden iltihabi reaksiyona ve pankreas sıvısının yakıcı etkisine bağlı olarak psödokist komşuluğundaki damarlar zaman içinde zarar görebilir. Bundan en çok nasibini alan damarlar dalak damarlarıdır. Damar hasarı, damarın pıhtıyla tıkanması veya damarın delinmesi ile sonuçlanabilir. Damarın delindiği durumlarda ciddi ve ölümcül olabilen kanamalar meydana gelebilir. Bu kanamalara sıklıkla radyolojik olarak yani anjiyografi yoluyla müdahale edilir. Anjiyografinin mümkün olmadığı veya başarısız olduğu hastalarda ve şokta olan hastalarda ise acil cerrahi müdahale gerekir.

 

Pankreasın neoplastik kistleri ne zaman ve nasıl tedavi edilir?

Pankreasın kistik tümörlerinin ne zaman ameliyat edilmeyeceğini anlatmam daha kolay olur. Pankreasın kistik bir tümörü aşağıdaki üç kriterin üçünü de dolduruyor ise takip edilebilir:

Ancak, ilk maddeye temkinli yaklaşmak gerekir. Kist duvarından parça alınıp patolojik olarak incelenmesi dışında hiçbir tanı yöntemi bir kistin tipini %100 doğrulukla söyleyemez. Dolayısıyla, ilk madde aslında tam olarak şunu ifade eder: Gerekli tüm tanı yöntemleri uygulanmış ve bu yöntemlerde elde edilen bulgular kistik tümörün çok büyük ihtimalle “seröz kistadenom (selim tipte seröz kistik neoplazi)” veya “yan dal tipi IPMN (intraduktal papiler müsinöz neoplazm)” olduğunu göstermiş.

Peki, bir de ameliyat gerekçelerini sıralayayım. Pankreastaki kistik bir tümör aşağıdaki kriterlerden herhangi birini dolduruyor ise ameliyat edilmelidir:

Hemen tüm konular içinde belirttiğim gibi, bu yazdıklarımın hiçbiri kati kurallar değil, sadece yol gösterici önerilerdir. Örneğin, 80 yaşında ve birçok yandaş hastalığı bulunan bir hastayı tesadüfen saptanan 5 santimetrelik bir seröz kistadenom nedeniyle ameliyat etmek mantıklı değildir. Diyeceğim o ki, her ne kadar konuyla ilgili birçok kılavuz mevcut olsa da, pankreasın kistik tümörleri için tedavi ihtiyacı ve yöntemi hastadan hastaya, kistten kiste ciddi farklılıklar gösterir.

Peki, pankreasın kistik tümörleri nasıl tedavi edilir? Tek tedavi yöntemi cerrahidir. Cerrahi tedavinin şekli ve boyutu, kistik tümörün yerine ve boyutuna göre değişir. Yelpaze geniştir: Enükleasyon adı verilen ve sadece kistin çıkartılmasını tanımlayan yöntemden, total pankreatektomi adı verilen ve pankreasın bütünüyle çıkartılmasını ifade eden yönteme kadar birçok ameliyat şekli uygulanır. Kistik tümör küçük ve yüzeyel ise veya seröz tipte ise, daha büyük ameliyatlardan kaçınmak için, enükleasyon uygulanabilir. Ancak bunun dışındaki durumlarda standart pankreas rezeksiyonları uygulanır. Pankreas başında yerleşik kistik tümörler için Whipple ameliyatı gerekir. Whipple ameliyatı oldukça büyük ve riskli bir ameliyattır. Boyunda ve gövdede yerleşik kistik tümörlerin bazıları “santral pankreatektomi” için uygun olabilirler. Santral pankreatektomi de pankreasın ortasındaki bir segment çıkartılır, baş ve kuyruk kısmı bırakılır. Diğerleri için ise “distal subtotal pankreatektomi” yani pankreas boynu, gövdesi ve kuyruğunun çıkartılması uygulanabilir. Gövdede ve kuyrukta yerleşik kistik tümörler için genellikle “distal pankreatektomi (pankreas gövde ve kuyruk rezeksiyonu)” yapılır. Sıklıkla gövde ve kuyruğun çıkartıldığı ameliyatlarda olmak üzere, tüm pankreas ameliyatlarında dalağın da çıkartılması söz konusu olabilir. Bunun nedeni dalak damarlarının pankreas dokusu ile olan yakın komşuluğudur. Bu damarları pankreastan ayırmak her zaman mümkün olmaz ve dalağın damarlarının bağlanması gerekir. Dalağın çıkartılması için diğer bir gerekçe de, dalak komşuluğundaki lenf bezlerinin temizlenmesidir. Eğer kistik tümörün kanser olduğundan şüphe ediliyorsa, bu tümörün lenf akımının döküldüğü yer dalak komşuluğundaki lenf bezleri olduğu için, dalak da çıkartılabilir. Eğer pankreasın bütünü kistik tümörlerle dolu ise veya pankreasın sadece bir kısmını çıkartmak teknik olarak mümkün değil ise, total pankreatektomi işlemi gerekli olabilir. Bu işlemde, pankreasın bütünü onikiparmak bağırsağı, safra kesesi ve ana safra kanalının alt kısmı, midenin son kısmı ve dalak ile birlikte çıkartılır.  Pankreas ameliyatları ile ilgili daha ayrıntılı bilgi edinmek için lütfen ilgili konu başlıklarına göz atınız. 

Şimdi de gelelim neden bu kadar yaygara koparıldığına. Eğer pankreas cerrahisi daha kolay ve daha az soruna yol açan bir cerrahi olsaydı, muhtemelen olaylar bu kadar büyütülmezdi; şüphe mi var, hemen çıkartalım denirdi. Ancak, pankreas cerrahisinin kendisi dahi ciddi sorunlara veya ölüme yol açabildiğinden, risk ve fayda hesabı çok daha keskin yapılıyor. Nitekim, bu gün artık cerrahlar “Pankreas kistini ameliyat edersek ne elde ederiz?” sorusunun cevabından ziyade, “Pankreas kistini ameliyat etmezsek ne kaybederiz?” sorusunun yanıtını arıyor.

 

Pankreas kisti nedeniyle herhangi bir tedavi uygulanmayan kişilerin takibi nasıl yapılır?

Pankreas psödokistleri genellikle akut veya kronik pankreatit zemininde geliştiği için, takip sırasında yapılan incelemelerle hem pankreatitin hem de psödokistin seyri izlenmiş olur. Psödokist tespit edildikten ve psödokist olduğuna kanaat getirildikten sonra, eğer hastanın hiçbir şikayeti yoksa, aylık ultrason kontrolleri ile takip edilebilir. Ultrasonun yetersiz kalması halinde BT veya MR’den faydalanılabilir; böyle durumlarda, BT sürekli radyasyona maruziyet oluşturduğu için, sık takiplerde MR daha çok tercih edilir. Eğer psödokist şikayete yol açmıyor ve boyutu giderek küçülüyorsa, takip sıklığı azaltılabilir. Ancak psödokistin boyutu sabit kalıyor veya büyüyorsa, takiplere aynı sıklıkta devam etmek gerekir. Psödokist takipler sırasında şikayete veya soruna yol açar hale gelirse tedavi etmek gerekir.

Eğer pankreasın kistik bir tümörü tedavi edilmeksizin takip edilmeye karar verilmişse, yakın ve sık takip önemlidir. Ultrason kistik tümörlerin iç yapısını değerlendirmede yeterli olamayabilir. Bu nedenle, ben dahil birçok klinisyenin tercihi kistik tümörleri en azından erken dönemde MR (üst karın MRG + MRKP) ile takip etmektir. Benim bu konudaki tutumum, takiplerde kistte bir değişiklik olmadığı takdirde, 3. ve 9. ayda ve sonra yıllık MR çektirmek şeklindedir. Eğer takipler sırasında şüpheli bulgular gelişirse, daha önce yapıldıysa dahi kisti yeniden EUS ile değerlendirmek gerekebilir; ancak unutulmamalıdır ki EUS rutin bir takip aracı değildir, sadece şüphe halinde tekrarlanır. Şüphenin devam ettiği hastalara ameliyat önerilir.

 

Pankreas kistleri tedavi edildikten sonra nasıl takip edilirler?

Pankreas psödokistleri tedaviden sonra yeterli iyileşme olup olmadığını izlemek için belli aralıklarla takip edilir. Takip aralıkları uygulanan tedavi yöntemi ve klinisyene göre değişir. Takipteki hedef, tedavinin başarılı olup olmadığıdır. Yukarıda bahsettiğim gibi, psödokist aynı boyutta kalıyor veya büyüyorsa, ya yeterli boşaltma yapılamıyordur ya da musluk akmaya devam ediyordur. Takip sırasında nedenin hangisi olduğu tespit edilerek tedavi edilir.

Pankreasın kistik tümörleri için yapılan ameliyattan sonra, eğer selim bir tümör saptandıysa, kistin aynı bölgede tekrar edip etmeyeceğini veya pankreasın başka yerlerinde yeni bir kist oluşup oluşmayacağını takip etmek gerekir. Bunun için benim uyguladığım protokol ilk iki yıl içinde altı ayda bir, sonraki üç yıl içinde senede bir MR ile değerlendirmek şeklindedir. Eğer sonuçta kistik kanser saptandı ise, hasta Tıbbi Onkoloji uzmanları ile birlikte takip edilir. Bu hastalarda genellikle ilk yıl içinde üç ayda bir kontrol filmleri çekilir. Daha sonra takip aralıkları altı aya ve bir seneye çıkartılır.

 

Pankreas kistleri tedavi sonrasında tekrar edebilir mi?

Evet. Pankreas iltihabı yani akut veya kronik pankreatit tekrarladığı sürece yeni psödokistlerin oluşma riski mevcuttur. Ancak altta yatan neden ortadan kaldırılırsa bu risk kaybolur.

Selim kistik tümörler tedavi edilmeden önceki yerlerinde tekrarlayabilirler. Bunun sebebi kistin tamamen çıkartılamamış olması veya tümörün içinde bir kanser odağı olması olabilir. Ayrıca, pankreasın farklı bölgelerinde yeni kistik tümörler meydana gelebilir. Bu kistlerin tedavi edilen kistik tümörle alakası yoktur ve bunlar tamamen ayrı ve farklı tümörlerdir. Bu durum en sık IPMN tipi kistlerde gözlenir.  Kistik kanserlerde ise tekrarlama riski daha yüksektir ve tekrarlayan kanser pankreasın aynı veya farklı bir bölgesinde ya da farklı bir dokuda veya organda ortaya çıkabilir. Zaten bu nedenle kistik tümörler tedaviden sonra dahi yakından takip edilirler.

 

Son Söz

Pankreasta en sık görülen kistik oluşumlar psödokistlerdir. Bunlar genellikle akut veya kronik pankreatit sonucunda gelişirler. Pankreasta görülen diğer bir kist grubu kistik tümörlerdir. Pankreasın kistik tümörlerinin bazıları kanser öncüsü tümör veya doğrudan kanser olabilir. Bu riskli tipteki kistik tümörlerin şüphesi veya tanısı ameliyat gerekçesidir. Pankreas cerrahisinin kendisi dahi ciddi sorunlara yol açabileceği için, kistik tümör nedeniyle ameliyat kararı vermeden önce yeterli inceleme yapmak ve risk-fayda dengesini iyice gözden geçirmek elzemdir.