Karaciğer Cerrahisi
Karaciğer insan vücudunda yer alan en büyük iç organdır. Karnın üst kısmında yerleşiktir. Göğüs ve karın boşluğunu ayıran ve solunumun yapılmasını sağlayan anatomik yapı olan diyafram kası ile yakın ilişkidedir. Karaciğer karnın sağ tarafından başlayarak sol tarafına dek uzanır ancak büyük bir kısmı sağ tarafta yer alır. Mide, dalak, onikiparmak bağırsağı ve kalın bağırsak ile yakın komşuluktadır.
İç yapısı yoğun olarak damarsal yapılardan meydana geldiği için oldukça fazla kan içeren bir organdır. Sindirim sistemi organlarından ve dalaktan gelen bütün kan önce karaciğere uğrar ve burada süzüldükten sonra kalbe gider. Vücudun büyük bir kısmının kirli kanını taşıyan ana toplardamar olan vena kava inferiyorun karaciğerdeki bir oluktan geçtiği gerçeği de göz önünde bulundurulursa, karaciğer cerrahisinin neden zor ve riskli olduğu daha iyi anlaşılacaktır.
Sayısız göreve sahip olmakla birlikte, karaciğerin en önemli görevleri bazı maddelerin sentezlenmesi ve bazı maddelerin vücuttan uzaklaştırılmasıdır. Karaciğer hücreleri pıhtılaşma, taşıma, depolama ile ilgili birçok biyolojik maddenin yapılmasından sorumludur. Karaciğerde zararsız hale getirilen atıklar ise safra yoluyla bağırsağa atılırlar. Bu nedenle safra yapımı ve salgılanması vücut için elzem bir olaydır.
Karaciğer müthiş bir işlev yeteneğine ve inanılmaz bir yenilenme kapasitesine sahiptir. Sağlıklı karaciğerin %75-80’i çıkartılsa dahi, geriye kalan karaciğer dokusu yeterli olabilir. Geride kalan karaciğer dokusu hızla kendini yenilemeye başlar ve ilk bir hafta içinde hacminin iki katına ulaşabilir.
Karaciğer cerrahisi kapsamında hangi ameliyatlar yer alır?
Karaciğer dokusunun cerrahi olarak çıkartılmasına “hepatektomi” adı verilir. Karaciğerdeki anormal oluşumların sadece kendileri çıkartılabilir veya anormal oluşumun olduğu karaciğer bölümü bir bütün olarak çıkartılabilir. Karaciğer ameliyatları başlıklar halinde şöyle özetlenebilir:
• Enükleasyon (sadece anormal oluşumun çıkartılması)
• Metastatektomi (karaciğer metastazının bir miktar çevre doku ile birlikte çıkartılması)
• Segmentektomi (karaciğerin sekiz bölümünden birinin çıkartılması)
• Sağ veya sol hepatektomi (karaciğerin sağ veya sol yarısının çıkartılması)
• Sağ veya sol genişletilmiş hepatektomi (karaciğer yaklaşık %75’inin çıkartılması)
Karaciğer cerrahisinde hangi cerrahi yöntemler kullanılır?
Karaciğer ameliyatlarında tercih edilen yöntemler şunlardır:
• Açık Cerrahi
• Laparoskopik Cerrahi
• Robotik Cerrahi
• SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery – Tek Kesiden Laparoskopik Cerrahi)
Karaciğer ameliyatlarını zor ve riskli kılan nedir?
“Basit karaciğer ameliyatı” diye bir kavram yoktur, tüm karaciğer ameliyatları büyük ve ciddi ameliyatlardır. Bununla birlikte, gerek anestezi gerek cerrahi tekniklerinde kat edilen gelişmelerle birlikte karaciğer ameliyatları daha sorunsuz ve güvenli uygulanabilir hale gelmiştir. Ameliyatlar artık daha az kan kaybı ile yapılabilir durumdadır; öyle ki karaciğer ameliyatlarında bir zamanlar kural olan kan nakli artık neredeyse istisna haline gelmiştir. Büyük karaciğer ameliyatlarında %20 civarında olan ölüm oranı bu gün artık %1’lere inmiştir. Ancak %1 oranının elde edildiği kurumlar karaciğer ameliyatları konusunda belirgin bir hacme ve tecrübeli bir ekibe sahip olan kurumlardır.
Karaciğer ameliyatlarında ameliyat sırasındaki ve sonrasındaki en büyük tehlike kanamadır. Karaciğer adeta kan emdirilmiş bir sünger gibidir. Bu nedenle karaciğer dokusuna yapılan tüm müdahaleler az ya da çok kanlı geçer. Diğer dokularda oldukça etkili olan kanama durdurma yöntemleri karaciğer dokusunda etkisiz kalırlar. En etkili kanama durdurma yöntemlerinden biri olan dikiş ile kanama kontrolü yapma yöntemi karaciğer dokusunda kısmen etkilidir çünkü karaciğer dokusu dikiş bağlanırken dahi yırtılabilir ve bu da daha fazla kanama ile sonuçlanabilir. Karaciğer dokusunu ayırmak için birçok yöntem tanımlanmıştır ancak bunların hepsi mükemmelden uzaktır.
Karaciğer ameliyatlarından sonraki erken dönemde ise en önemli risk karaciğer yetmezliği riskidir. Bu risk özellikle karaciğer dokusunun büyük bir kısmının çıkartıldığı durumlarda veya sirozu olan hastalarda belirgindir. Herhangi bir hastada geride kalacak karaciğer dokusunun kesin olarak yeterli olacağını gösterebilen hiçbir güvenilir yöntem yoktur. Mevcut yöntemlerle az çok tahmin yürütülebilse de, halen karaciğer ameliyatı sonrası karaciğer yetmezliği tamamen önlenebilir bir sorun değildir.
Karaciğer ameliyatlarına alternatif yöntemler var mıdır?
Tıbbi teşhis araçlarında devasa gelişmelerle birlikte, birçok karaciğer hastalığının tanısı ameliyat öncesinde konulabilmektedir. Ancak, buna rağmen, bazı durumlarda kesin tanı için karaciğerdeki hastalıklı kısımdan bir doku örneği alınması ve özel işlemlere tabi tutularak incelenmesi gerekli olur. Doku örneği alınması işlemi ciltten girilen bir iğne ile yapılır. Doğru alandan örnek alınabilmesi için bu işlem ultrason veya tomografi gibi görüntüleme yöntemlerinin kılavuzluğunda yapılır. Buna rağmen, doğru doku örneği alınamayabilir veya alınan doku örneği ile tanı koymak mümkün olmayabilir. Yine, kötü huylu hastalık düşünülen ve cerrahi olarak tedavi edilebilir aşamada olduğu varsayılan hastalarda, tümörün doku örneği alınması sırasında çevre dokulara bulaşma riskini ortadan kaldırmak için ve inceleme cerrahi kararını değiştirmeyeceği için doku örneği alınma işlemine girişilmez.
Görüntüleme yöntemleri kılavuzluğunda radyologlar tarafından yapılan tedavi yöntemleri çeşitli karaciğer hastalıklarının tedavisinde giderek atran sıklıkta uygulanmaya başlanmıştır. Bu tedavi yöntemleri iki şekilde uygulanır: Özel cihazlarla ciltten girilerek doğrudan karaciğer dokusuna uygulananan tedaviler ve anjiyografi ile hastalıklı karaciğer dokusunu besleyen damardan uygulanan tedaviler. Özel cihazlarla ciltten girilerek doğrudan karaciğer dokusuna uygulananan tedaviler, genel olarak, hastalıklı kısmı kimyasal veya fiziksel ajanlarla tahrip etme prensipi üzerine dayanır. Alkol enjeksiyonu, radyofrekans tedavisi, kriyoterapi bunlar arasında en sık uygulananlardır. Anjiyografi ile hastalıklı karaciğer dokusunu besleyen damardan uygulanan tedavilerde ise, ya hastalıklı alanın damarını tıkayarak beslenmesini engellemek ya da kanser ilaçlarını doğrudan hastalıklı kısma zerk etmek amaçlanır. Ancak, tüm bu cerrahi dışı tedavi yöntemleri seçilmiş bazı durumlarda uygulanır. Çünkü, cerrahi ve cerrahi dışı tedavilerin başarı oranları ve sonuçları aynı değildir. Ayrıca, bir ameliyat söz konusu olmasa dahi, bu tip işlemler sırasında veya sonrasında da istenmeyen yan etkiler görülebilir.
Karaciğer ameliyatları kapalı yöntemle yapılabilir mi?
Evet. Karaciğer cerrahisi, hangi teknikle yapılırsa yapılsın, teknik açıdan zor bir cerrahidir. Kapalı cerrahi ile ilgili tecrübenin artması ve önemli teknik gelişmeler kaydedilmesi ile birlikte kapalı karaciğer ameliyatları giderek artan oranda uygulanmaya başlanmıştır. Karaciğerin kapalı ameliyatlarının büyük bir kısmı, kapalı ameliyatlar içinde ileri düzey kabul edilen ameliyatlardır. Biz ekip olarak mümkün olan her durumda, belirgin avantajları nedeniyle, kapalı karaciğer ameliyatlarını tercih ediyoruz.
Karaciğerin cerrahi hastalıkları nelerdir?
Karaciğerin cerrahi yolla tedavi edilen hastalıkları şunlardır:
• Kistler
Hidatik kistler (köpek kılı kistleri)
Kistik tümörler (biliyer kistadenom, vb.)
Basit kistler
• Tümörler (neoplastik hastalıklar)
Selim tümörler
o Hemanjiyom
o Fokal nodüler hiperplazi (FNH)
o Adenom
Habis tümörler veya kanserler
o Hepatoselüler karsinom
o Kolanjiyoselüler karsinom ya da kolanjiyokarsinom
o Anjiyosarkom
o Karaciğer metastazları
Bir karaciğer ameliyatının süreçleri nelerdir?
Her ameliyat için ortak süreçler şunlardır: Hastanın ameliyathaneye indirilme süreci, ameliyat öncesi hazırlıkların yapılma süreci, anestezi (narkoz) süreci, cerrahi işlemlerin yapıldığı süreç, hastanın uyandırılma süreci, derlenme süreci, hastanın yeniden yatağına veya yoğun bakım ünitesine alınma süreci.
İnsan karaciğerinin ne kadarı kalırsa yaşayabilir?
Karaciğer inanılmaz bir yenilenme kapasitesine sahiptir. Karaciğer dokusunun kaybını takiben hemen geride kalan karaciğer hücreleri çoğalmaya başlarlar. Karaciğer hücreleri bu süreçte bir yandan çoğalırken, bir yandan da normal işlevlerini yerine getirmeye çalışırlar.
Sağlıklı bir karaciğerin %15-25’i insanın yaşamını devam ettirmesi için yeterlidir. Ancak, hacim ile işlev her zaman orantılı değildir. Örneğin karaciğer hastalığı olmadan dahi yaşlı bireylerde karaciğer dokusunun kalitesi düşük olabilir. Dolayısıyla, karaciğerin %25’inin korunması her zaman karaciğer yetmezliği gelişmeyeceğini garanti etmez.
Ameliyat sonrası geride kalacak karaciğer dokusunun yeterli olup olmayacağını ön görmek için birçok yöntem kullanılır ancak bunlar mükemmelden uzaktır. Genel prensip olarak; sağlıklı karaciğerin %20-25’inin, yağlı karaciğere sahip veya ağır kemoterapi almış hastaların karaciğerinin %30’unun, siroza sahip hastaların karaciğerinin %40’ının yeterli olabileceği varsayılır.
