Kist nedir?

İçi sıvı ile dolu olan anormal oluşumların tümüne kist adı verilir. Diğer bir deyişle, kist terimi anormal bir oluşumun içinin dokudan oluşmadığını, sıvıdan oluştuğunu ifade etmek için kullanılır. En basit haliyle, su ile dolu balon şeklinde olan anormal yapılarak kist denir diyebiliriz.

 

Karaciğer hidatik kisti nedir?

Hidatik kist Ekinokok adı verilen bir parazitin enfeksiyonu sonucunda gelişir. Ekinokoklar, tenyalar gibi halkalı tipte solucanlardır. Ancak, insan, Ekinokokların evrimini tamamlaması için uygun bir konak değildir; bu nedenle Ekinokoklar insanda larva şeklinde kalıp, evriminin son basamağı olan halkalı solucan şekline dönüşemezler. Yine bu nedenle insanlar Ekinokok enfeksiyonu için bulaştırıcı değildir; diğer bir deyişle, insandan insana Ekinokok bulaşmaz. Peki kimden bulaşır Ekinokok insanlara? Paraziti yayan canlılar parazitin evrimini tamamladığı canlı türleri olan kurt cinsi (köpek, tilki, vs.) hayvanlardır. Bunların dışkısı ile atılan parazit yumurtaları çevreye yayılır ve insanlar bunu ağız yoluyla aldığında enfeksiyon meydana gelebilir. Dolayısıyla, Ekinokok enfeksiyonu yani hidatik kist sadece köpek besleyen veya seven kişilerde görülmez.

Ekinokok enfeksiyonunun en sık görüldüğü organ karaciğer olmakla birlikte, bu enfeksiyon vücuttaki tüm organlarda ve anatomik bölgelerde ortaya çıkabilir. Larva şeklindeki parazitlerin meydana getirdiği anormal oluşumlara hidatik kist adı verilir. Halk arasında “köpek kılı kisti” veya “köpek kisti” olarak da bilinir. Hidatik kistler de tüm canlılar gibi doğar, büyür, yaşlanır ve ölürler. Yaşam döngülerindeki farklı aşamalara göre farklı şekiller alabilirler. Ayrıca, Ekinokokların bazı türleri “alveolar tipte hidatik kist” adı verilen oluşumlara yol açabilirler. Alveolar tip hidatik kist, tıpkı kanser gibi hırçın ve acımasız bir seyir izler. Tedavisi ve sonuçları klasik tipteki hidatik kistten çok daha sıkıntılıdır. 

 

Karaciğer hidatik kistleri hangi şikayetlere yol açar?

Günümüzde, görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ve yaygınlaşması nedeniyle, karaciğer hidatik kistleri sıklıkla kişilerde kiste bağlı hiçbir şikayet olmaksızın, diğer nedenlerle yaptırılan tetkikler sırasında tesadüfen saptanırlar. Dolayısıyla, karaciğer hidatik kistleri hiçbir şikayete yol açmayabilirler.

Karaciğer hidatik kistlerinin en sık yol açtığı şikayet üst karın ağrısıdır. Ağrıya neden olan mekanizma genellikle kistin büyüyerek karaciğeri kaplayan zarı germesi veya diğer organlara bası oluşturmasıdır. Kistlerin diyaframa yakın yerleşimli olması halinde karın ağrısı omza da yansıyabilir.  Nadiren de olsa kist içindeki sıvı mikroplarla istila edilebilir ve kist bir apseye dönüşebilir. Bu durumda tablo biraz daha gürültülü seyreder; karın ağrısına enfeksiyon bulguları (ateş, titreme, vs.) da eklenir.

Bası etkisiyle ağrı dışında da çeşitli şikayetler ortaya çıkabilir. Örneğin, büyük bir kist mideye baskı oluşturarak erken doymaya ve kusmaya neden olabilir. Yine, ana safra kanallarına yakın yerleşimli bir kist safra yollarına baskı yaparak safranın akmasını engelleyerek sarılığa yol açabilir.

Karaciğer hidatik kistlerinin en sık yol açtığı sorun kistin patlayarak safra yollarına akmasıdır. Kist büyüdükçe karaciğerin içindeki safra yollarına giderek daha fazla baskı yapmaya başlar. Zamanla safra yollarını erozyona uğratır. Erozyona uğrayan safra kanalından sızan safra kist duvarını zaman içinde eritir. Sonunda kist bir noktadan delinerek safra yollarına açılır. Kist içindeki larvalar ve kist zarı parçaları safra yollarına dökülür. Dökülen kist içeriği safra yollarını tıkayarak tıkanma tipi sarılığa yol açar. Eğer bu tabloya bir de bağırsaktan gelen bakteriler eklenirse, durum basit tıkanma sarılığı olmaktan çıkar ve akut kolanjit adı verilen şiddetli bir safra yolu enfeksiyonuna dönüşür. Aslında, bu sorun vücudun tüm anatomik bölgelerindeki hidatik kistler için geçerlidir. Örneğin, karaciğerin diyafram kasına yakın bir kısmında yerleşik bir hidatik kist zamanla diyafram kasını erozyona uğratıp göğüs boşluğuna ulaşabilir. Hatta, bu aşamadan sonra akciğeri ve bronşları erozyona uğratabilir. Bunun sonucunda hasta öksürük ile kist içeriğini atabilir.

Hidatik kist, tıpkı arı iğnesi gibi, ciddi alerjik reaksiyona yol açabilir. Bunun en şiddetli şekli “anafilaktik şok” adı verilen ve acil müdahale yapılmazsa ölüme sonuçlanabilen bir tablodur. Bu genellikle kistin delinmesi ve bunun sonucunda kist içeriğinin dokularla temasa geçmesi nedeniyle meydana gelir. Ancak, her kist delinmesi mutlaka anafilaktik şok ve ölümle sonuçlanmaz.

Hidatik kist eğer bakterilerle enfekte olursa, bir karaciğer apsesine dönüşür. Apseye dönüşmüş bir hidatik kistin içindeki larvalar tamamen ölür ve bu artık sadece bir karaciğer apsesiymiş gibi tedavi edilir.

Hidatik kist yırtılıp karaciğer dokusu veya safra yollarına dökülmek yerine, karın boşluğuna dökülebilir. Bu durumda larvalar tüm karna yayılır. Bunun sonucunda, biraz önce bahsettiğim üzere, anafilaktik şok gelişebilir veya karnın içinde yaygın olarak çok sayıda yeni kist gelişebilir.

Alveolar tipte hidatik kist ise tamamen farklı ve ciddi bir seyir izler. Adeta bir kanser gibi hızla karaciğeri istila eder. Bazı hastalar tanı anında cerrahi tedaviye uygun aşamayı geçmiş olabilirler.

 

Karaciğer hidatik kistlerinin teşhisinde hangi tetkikler kullanılır?

sorumlu parazitin vücutta var olup olmadığını ispatlamaya yarayan kan tetkikleri mevcuttur. Ancak, bu testler her zaman doğru sonuç vermeyebilir. Bu testlerin kullanımı rutin olmayıp, bunlar günümüzde genellikle sadece arada kalınan olgularda tercih edilirler.  Yine parazite bağlı karaciğer kistlerinde, vücut kiste karşı alerjik reaksiyon gösterdiği için alerjik durumu gösteren bazı değerlerde değişiklik saptanabilir.

Karaciğer hidatik kistlerinin teşhisinde günümüzde en sık kullanılan ve en etkili yöntemler radyolojik yöntemlerdir. İlk basamak tetkik ise ultrasondur. Gerçekten de ultrason karaciğer hidatik kistlerinin değerlendirilmesi için mükemmel bir araçtır. Hemen her sağlık kuruluşunda bulunması, kolay uygulanması, hiçbir yan etkisinin olmaması, radyasyon riski olmaması ve ucuz olmasının yanında karaciğer hidatik kistlerinin değerlendirilmesinde oldukça da güvenilir bir yöntemdir.

Tomografi, karaciğer hidatik kistlerinin teşhisinden ziyade, tedavisini planlamada tercih edilen bir yöntemdir. Tomografi sayesinde kistin çevresi ile olan ilişkileri değerlendirilerek, uygulanacak tedavinin şekli ve tedavi sırasında dikkat edilecek noktalar belirlenebilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MR), ultrasonun yetersiz kaldığı veya ultrasonda şüpheli bulguların görüldüğü hastalarda önemli bir yere sahiptir.

 

Karaciğer hidatik kistleri tedavi gerektirir mi?

Kitabi bilgiye göre tüm hidatik kistler tanı aldıktan sonra tedavi edilmelidir ancak bunun bazı istinaları mevcuttur. Karaciğer hidatik kistleri yol açabilecekleri olası sorunlar –ki bazen bunlar ölümcül olabilir veya hastada kalıcı bir hasar bırakabilir- nedeniyle genellikle tedavi edilirler.

Bazı hastalar ve bazı kist tipleri istisna oluşturabilirler. Eğer kist evrimini tamamlamış veya tamamen ölmüş durumda ise tedavi gerektirmez. Yine, karaciğerin merkezinde yerleşmiş olan 2 santimetrelik bir hidatik kistin tedavisi doğal seyrinden daha ciddi sonuçlara yol açabilir. Dolayısıyla, tedavi kararını verirken hastanın özellikleri ve kistin özellikleri büyük önem taşır.

 

Karaciğer hidatik kistleri nasıl tedavi edilirler?

Hidatik kistin tedavisinde kullanılan başlıca dört tip tedavi mevcuttur: İlaç tedavisi, endoskopik tedavi, radyolojik tedavi, cerrahi tedavi. Bu tedavilerden hangisinin veya hangilerinin yapılacağını kistin tipi, kistin yerleşimi ve hastanın özellikleri belirler.

İlaç tedavisinde en çok tercih edilen ilaç albendazoldür. Sorun şudur ki ilaçlar hidatik kistin tedavisinde tek başlarına yetersiz kalırlar. Bu nedenle ya diğer tedavilere yardımcı olarak ya da başka tedavi seçeneklerinin mümkün olmadığı durumlarda kullanılırlar. Gerçekten de, sıklıkla, hidatik kisti iyileştirici etkilerinden çok kistin bulaşıcılığını azaltmak amacıyla tercih edilirler. Böylece, radyolojik veya cerrahi tedaviler sırasında veya sonrasında kist içeriği ile bulaş olursa, bu bölgelerde enfeksiyon gelişme riskini azaltırlar.

Endoskopik tedavi genellikle safra yollarına açılan ve tıkanma sarılığına yol açan hidatik kistlerin tedavisinde kullanılır.

Radyolojik tedaviye PAIR (percutaneous aspiration-injection of scolocide-reaspiration) adı verilir. Görüntüleme eşliğinde ciltten girilerek karaciğer dokusu geçilir ve kiste girilir. Önce kistin sıvı içeriği çekilerek kist boşaltılır. Daha sonra kistin içine larvaları öldüren bir kimyasal madde verilir. Sonunda bu kimyasal madde de boşaltılır ve kist içi yıkanarak temizlenir. Duruma göre kist içine bir tüp yerleştirilebilir. PAIR tedavisinin avantajları genel anestezi ve cerrahi müdahale gerektirmemesidir. Ancak, ne yazık ki, sadece bazı kist tipleri PAIR tedavisi için uygundur. Ayrıca, safra yolları ile ilişki içinde olan kistlerde PAIR genellikle tercih edilmez. Ek olarak, kist duvarı ve boşluğu vücutta kaldığı için işlem sonrasındaki bir dönemde enfeksiyon gelişimi riski taşır.

Cerrahi tedavi, tüm hidatik kist tiplerinde uygulanabilen tek tedavi yöntemidir. Ancak, bıçağın iki yüzü de keskindir. Hidatik kist için yapılan ameliyatların da ciddi sorunlara yol açma riski mevcuttur. Cerrahi tedavide iki amaç vardır: Kistin içeriğini yani canlı kısmını ortadan kaldırmak ve geride kalan kist boşluğunu doldurarak enfeksiyona yataklık yapabilecek bir ölü boşluğu yok etmek. Dört farklı cerrahi tedavi yöntemi mevcuttur.

Cerrahi tedavi yöntemlerinden birincisi “kısmi kistektomi” adı verilen ve kist duvarının bir kısmının çıkartılması, açılan pencereden kist içeriğinin temizlenmesi ve sonunda kist boşluğunun ortadan kaldırılmasından oluşan işlemdir. İkinci yöntem ise “total kistektomi” veya “perikistektomi” adı verilen ve kistin çevresindeki bir miktar sağlıklı karaciğer dokusu ile birlikte bir bütün halinde çıkartılmasını tanımlayan yöntemdir. Bu durumda haliyle geride bir kist boşluğu kalmaz. Üçüncü bir yöntem ise, karaciğerin kisti içeren kısmını bütün olarak çıkartmaktır. Bu oldukça radikal bir tedavi yöntemidir ve genellikle ya karaciğerin anatomik bir bölgesini tamamen kaplamış kistler ya da alveolar tipte hidatik kistler için kullanılır. Dördüncü ve sonuncu yöntem karaciğer naklidir. Bu tedavi sadece başka hiçbir tedavi umudu olmayan hastalarda tercih edilir ancak karaciğer nakli için hastanın bazı kriterleri doldurması gerekir.

Şimdi de gelelim sorun çıkartmış olan hidatik kistlerin tedavisine. Yukarıda da bahsettiğim üzere, karaciğer hidatik kistlerinin en sık yol açtığı sorun delinip safra yollarına dökülmeleridir. Bu durumda safra yollarında kısmi veya tam tıkanıklık meydana gelir. Hele bir de bunun üzerine bağırsaktan gelen bakteriler eklenirse akut kolanjit adı verilen yaygın safra yolları iltihaplanması meydana gelir ki bu çok ağır ve ciddi bir tablodur. Bahsettiğim bu senaryoda ilk tercih edilen tedavi endoskopik tedavidir (yani ERKP). ERKP ile ana safra kanalının onikiparmak bağırsağına döküldüğü açıklıktan girilerek safra yollarına ulaşılır. Buradaki larvalar ve kist artıkları temizlenir. Bu temizlik tek bir seansta tamamlanamayabilir; bu durumda da ana safra kanalına safra akışını sağlamak amacıyla stent denilen bir tüp yerleştirilir. Hatta, kist boşluğu da enfekte olmuşsa yani apseye dönüşmüşse, endoskopik olarak kist içindeki iltihap da bu yolla boşaltılabilir. Eğer endoskopik tedavi imkanı yoksa veya endoskopik tedavi teknik olarak başarısız olmuşsa, cerrahi tedavi gerekli hale gelir. Endoskopik olarak yapılan tüm işlemlerin benzeri ameliyatta safra yolları açılarak yapılır. Cerrahi tedaviye uygun olmayan hastalarda ise, aciliyeti ortadan kaldırmak amacıyla, birikmiş enfekte safrayı boşaltmak için radyolojik tedavi yani PTK yapılabilir. Bu tedavide ciltten girilerek karaciğer geçilip safra kanallarına girilir ve buraya yerleştirilen bir tüp aracılığıyla safra vücut dışına alınır.

Cerrahi tedavi haricindeki her iki tedavi (ERKP ve PTK) de sadece kist içeriği ve safra kanallarının boşaltılmasını sağlar ve kist boşluğunu ortadan kaldırmaz. Geride kalan kist boşluğu endoskopik veya radyolojik tedavilerle küçülebilir. Ancak, kist boşluğu küçülmez veya sürekli safra ile dolar veya apseye dönüşürse, tekrarlayan atakları engellemek amacıyla kesin tedavi olarak cerrahi tedavi uygulamak gerekli olabilir. Bu durumda, zaten kist içeriği boşalmış olduğundan, genellikle kistin tamamen çıkartılması şeklindeki radikal işlemlere girişilmez. Ameliyatta kistin karaciğer dokusu dışında kalan kısmı çıkartılır. Kist boşluğuna açılan safra kanalları dikilerek kapatılır. Takiben, kist boşluğunun tekrar bir kapalı kutuya dönüşmemesi yani ölü boşluk kalmaması için çeşitli cerrahi manevralarla kist boşluğu doldurulur.

Hidatik kist nadiren de olsa bakterilerce istila edilip bir apseye dönüşebilir. Bakterilerle istila edilen hidatik kistin içindeki larvalar ölür. Hidatik kist artık bir karaciğer apsesine dönüşür ve bir karaciğer apsesi gibi tedavi edilir. Apsenin tedavisi drenaj yani apsenin boşaltılmasıdır. Karaciğer apselerinde drenaj için ilk tercih radyolojik yöntemdir. Lokal anestezi altında ve görüntüleme eşliğinde apseye bir drenaj kateteri yerleştirilir. Ek tedavi olarak genellikle antibiyotik başlanır çünkü karaciğer apseleri genellikle tüm sistemi etkileyen bir enfeksiyondur. Eğer apse tamamen iyileşip drenaj tüpünden berrak, renksiz sıvı gelmeye başlarsa tüp çekilir. Geride kalan kist boşluğunun akıbeti, yol açabileceği sorunlar ve tedavisi tıpkı yukarıdaki senaryoda olduğu gibidir.

Hidatik kist yırtılıp kist içeriği karın boşluğuna dökülebilir. Bu birçok açıdan oldukça can sıkıcı ve ölümcül olabilen bir tablodur. Öncelikle, gelişen alerjik reaksiyona bağlı anafilaktik şok sonucunda hasta o anda ölebilir. Tabi ki bu alerjik reaksiyon daha hafif düzeyde de olabilir. Larvalar tüm karna yayılırlar. Eğer bu aşamada tedavi yapılmazsa, karnın içinde çok sayıda hidatik kistler gelişir. Erken dönemde müdahale edilirse de bu risk mevcuttur ama en azından çok daha düşüktür. Eğer hasta erken dönemde ameliyat edilirse, karnın içi yıkanır ve olabildiğince temizlenir. Ameliyattan sonra uzun dönem (bazen iki seneye kadar) ilaç tedavisi verilir. Belirttiğim gibi, erken müdahaleye rağmen karnın içinde kistler gelişebilir ve bu durumda hastanın yeniden ameliyat olması gerekir.

 

Karaciğer hidatik kisti nedeniyle herhangi bir tedavi uygulanmayan kişilerin takibi nasıl yapılır?

Bazı hastalarda ve bazı tip kistlerde karaciğerin hidatik kistleri tedavi edilmeksizin takip edilebilir. Bu durumda altı ayda veya senede bir yapılacak ultrason incelemesi yeterli olur.

 

Karaciğer hidatik kistleri tedavi edildikten sonra nasıl takip edilirler?

Karaciğerin hidatik kistlerinin tedavi sonrası takip protokolü yapılan tedaviye göre değişir. Eğer kistin tamamı çıkartılmışsa altı ay sonra yapılacak tek bir ultrason yeterlidir. Bunun dışındaki tedavilerde ise hastayı belli aralıklarla düzenli olarak takip etmek gerekir. Bu amaçla da sıklıkla ultrason kullanılır. Ancak kistin tekrarladığından şüphe ediliyorsa BT veya MR’a ihtiyaç olabilir.

 

Karaciğer hidatik kistleri tedavi sonrasında tekrar edebilir mi?

Evet. Ancak, burada tekrarlamanın tam olarak ne olduğunu tanımlamak gerekir. Kistin tamamen çıkartılmadığı tedavilerin hepsinde teorik olarak aynı yerde kistin tekrarlama riski mevcuttur. Tedavi sırasındaki yayılma sonucunda karaciğerin farklı bir bölgesinde veya karnın içindeki herhangi bir bölgede  yeni kistler ortaya çıkabilir. Eğer kişi sürekli parazit enfeksiyonuna maruz kalıyorsa, herhangi bir dokuda veya organda yeni kistler ortaya çıkabilir.

 

Son Söz

Karaciğer hidatik kistleri Ekinokok adı verilen bir parazitin enfeksiyonu sonucunda gelişir. Bu kistler ölümle sonuçlanabilen ciddi sorunlara yol açabilirler. Tedavileri çok basit değildir ve tedavide kullanılan yöntemlerin kendilerinin de ciddi sorunlara yol açma riski vardır. Bu nedenle, her tedavide olduğu gibi, risk ve fayda dengesini iyi kurmak gerekir.